Größendegressionsvorteile in der Pflege

Die aktuellen Übernahmen kleinerer Betreibergesellschaften durch die „Big-Player“ am Pflegemarkt wirft die Diskussionen über Größendegressionsvorteile neu auf. Aktuell heißt es am Markt, dass es Mitarbeitern in großen Konzernen besser ergehe als in kleineren Unternehmensstrukturen. Lässt sich das wirklich so pauschal sagen? Gewiss haben große Konzerne Finanzvorteile und dadurch mehr Gestaltungsmöglichkeiten. Kommen diese auch positiv bei den Mitarbeitern an oder wird die weitere Marktkonsolidierung ein nicht zu unterschätzendes Machtinstrumentarium?

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Immer am Limit – FAZ am Sonntag 11.02.2018

Arbeiten im Schichtsystem, zu viele Patienten, zu wenig Zeit: Pflegekräfte in Deutschland sind oft ausgebrannt. Die Politik verspricht mehr Personal. Aber will eigentlich noch jemand Altenpfleger werden? Von Britta Beeger und Nadine Bös

Es ist noch gar nicht so furchtbar lange her, da spielten Pflegekräfte in Deutschland mit ihren Patienten von Zeit zu Zeit noch eine Partie „Mensch ärgere dich nicht“. „Oder man unterhielt sich nach dem Waschen und Anziehen auch einfach noch mal kurz mit dem Menschen, den man da gerade versorgte“, sagt Christina Freudenstadt. „Heute führen wir diese Gespräche während der Pflege, danach ist keine Zeit mehr, außer, es ist etwas wirklich Gravierendes zu bereden.“ Etwa 20 Minuten hat sie im Schnitt je Patient Zeit; „es sei denn, es ist jemand mit Pflegegrad 5, also dem höchsten.“ Natürlich könne man sich hier und da ein bisschen mehr Zeit nehmen und sie an anderer Stelle abknapsen. Eine Tatsache aber bleibe: „Mensch-ärgere-dich-nicht-Spielen ist nicht mehr drin.“

Christina Freudenstadt, 38 Jahre alt, arbeitet seit mehr als zehn Jahren in der ambulanten Altenpflege; derzeit ist sie bei einem mittelständischen Pflegedienst in der Nähe von Köln beschäftigt. „Ich vermisse die Zeit, um auf die Menschen einzugehen“, sagt sie. „Und das kommt dazu zu einem Beruf mit sehr herausfordernden Arbeitszeiten, der körperlich anstrengend sein kann.“ Schlimmer noch findet sie: „Man ist laufend mit Krankheit und Tod konfrontiert. In der Ausbildung wird man darauf zu wenig vorbereitet.“

Was Christina Freudenstadt, die in Wirklichkeit anders heißt, beschreibt, erleben viele Pflegekräfte in Deutschland in ihrem Alltag. Oft starten sie voller Idealismus und sind im Lauf ihres Berufslebens früher oder später ernüchtert. Weil sie immer wieder das Gefühl haben, zu wenig Zeit zu haben, um den pflegebedürftigen Menschen die nötige Zuwendung zu schenken, für die in den Altenheimen und Krankenhäusern schon gar kein Platz ist. Weil sie Aufgaben übernehmen, die viele Menschen nicht machen wollen würden, und dabei auch noch schwer heben und viel laufen. Weil sie es oft mit Demenzkranken oder Patienten mit anderen schweren Erkrankungen zu tun haben, was psychisch sehr belastend sein kann. Weil sie rund um die Uhr im Einsatz sind und in der Regel in Schichten arbeiten, auch am Wochenende und an Feiertagen. Und weil sie zugleich nicht das Gefühl haben, dass ihre Arbeit wertgeschätzt wird – dabei geht es ihnen zwar auch, aber keineswegs nur um das Gehalt.

Es war Alexander Jorde, ein junger Pflege-Azubi aus Hildesheim, der all das im vergangenen Jahr im Bundestagswahlkampf wieder auf die Tagesordnung brachte. Die Würde des Menschen würde in Deutschland tagtäglich tausendfach verletzt, weil die Pflege überlastet sei, hielt er Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) öffentlich entgegen. Die Folge: In der Schlussphase des Wahlkampfs wurde die Pflege plötzlich zu einem der wichtigsten Themen. Der SPD-Parteivorsitzende Martin Schulz sprach sich sogar für einen „kompletten Neustart“ aus und versprach mehr Personal und höhere Gehälter.

Inzwischen ist klar: Von einem echten Neustart kann kaum die Rede sein. In ihrem Koalitionsvertrag haben sich Union und SPD darauf geeinigt, dass sie 8000 Stellen für medizinische Behandlungspflege in Pflegeeinrichtungen schaffen wollen – also für Kräfte, die dazu ausgebildet sind, die Pflegebedürftigen nicht nur zu waschen und anzuziehen, sondern auch ihre Wunden zu versorgen und Medikamente zu verabreichen. Das allerdings entspricht weniger als einer zusätzlichen Stelle für alle Pflegeeinrichtungen in Deutschland. Zudem wollen die beiden Parteien zusammen mit den Tarifpartnern dafür sorgen, dass Tarifverträge in der Altenpflege künftig flächendeckend zur Anwendung kommen – wobei sie bei den Verhandlungen naturgemäß nicht mit am Tisch sitzen –, und neue Personalbemessungs-Instrumente festlegen.

Viele Pflegekräfte sind von den Ergebnissen enttäuscht. Unter dem Hashtag #Pflexit machen sie – angelehnt an den Begriff „Brexit“ für den Ausstieg Großbritanniens aus der Europäischen Union – ihrem Ärger im Kurznachrichtendienst Twitter Luft. „Die Bewohner leiden. Die Mitarbeiter leiden. Ich schaffe das nicht mehr lange!“, heißt es dort. Oder: „War mal mein Traumberuf. Hat mich – wie so viele – zerschlissen.“ Oder auch: „Ich bade die Untätigkeit der Regierung jeden Tag aus. Eine Empfehlung für junge Menschen: Finger weg von diesem Job.“ Dass sich durch die Pläne einer möglichen neuen großen Koalition tatsächlich etwas ändert, glauben die wenigsten.

Und doch stellt sich schon bei diesen Plänen die Frage: Wie soll das eigentlich gehen? Wo sollen die 8000 Pflegekräfte herkommen, wo doch jetzt schon ambulante Pflegedienste, Altenpflegeheime und Krankenhäuser händeringend Personal suchen? Marcus Jogerst-Ratzka leitet ein Pflegeheim in Renchen, einem kleinen Ort zwischen Karlsruhe und Freiburg. Er sagt: „Wir müssen um jede Pflegekraft in unserem Haus kämpfen.“ Sonst könnte es sein, dass sie woanders hingeht – oder den Beruf gleich ganz aufgibt. Wie schwierig es ist, eine Stelle wieder neu zu besetzen, lässt die Statistik der Bundesagentur für Arbeit erahnen: Demnach sind Stellen für Altenpfleger im Durchschnitt 170 Tage vakant, länger als in vielen anderen Berufen (Grafik).

Der erste Reflex, um daran etwas zu ändern, lautet häufig: Pflegekräfte sollen besser bezahlt werden. Das sehen nicht nur die Betroffenen selbst so, sondern ist – wie nun auch der Koalitionsvertrag wieder zeigt – auch in der Politik eine weitverbreitete Forderung. Übersehen wird dabei allerdings oft, dass die Gehälter in den verschiedenen Pflegeberufen stark variieren. So verdienen Fachkräfte in der Krankenpflege in allen Bundesländern deutlich besser als Fachkräfte in der Altenpflege und kommen im Durchschnitt mit gut 3200 Euro auf ein höheres Gehalt als die Gesamtheit aller Beschäftigten in Deutschland, wie jüngst eine Auswertung des Nürnberger Instituts für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung zeigte. Zudem ist die Bezahlung auch in der Altenpflege nicht durchweg schlecht, in Baden-Württemberg etwa kommen Fachkräfte im Durchschnitt auf ein Bruttoeinkommen von gut 2900 Euro im Monat. Das zeigt: Auch wenn viele Pflegekräfte sich mehr Geld wünschen – das allein wird den Personalmangel wohl nicht lösen.

Besonders wichtig ist es nach Ansicht vieler Fachleute daher, die Arbeitsbedingungen zu verbessern. Die allerdings werden von vielen Pflegekräften auch deshalb als so schlecht wahrgenommen, weil es zu wenig Personal gibt. „Im Grunde befinden wir uns in einem Teufelskreis“, sagt der Koblenzer Sozialwissenschaftler Stefan Sell. Nachtschichten im Pflegeheim, in denen ein Pfleger allein für 35 Menschen zuständig ist, arbeiten nach dem Prinzip „satt und sauber“, wie es eigentlich längst nicht mehr sein soll: Immer wieder machen solche Geschichten aus Pflegeeinrichtungen Schlagzeilen, die dann andere Leute davon abhalten, den Beruf zu ergreifen. Und die zugleich dazu beitragen, dass vor allem in der Altenpflege viele Menschen in Teilzeit arbeiten und die Verweildauer im Beruf vergleichsweise gering ist.

Konkrete Angaben dazu, wie viele Pflegekräfte ihren Beruf aufgeben, variieren stark. Im Jahr 2002 kam eine Studie zu einer durchschnittlichen Verweildauer von fünf bis sieben Jahren in den Pflegeberufen. Die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege hingegen ermittelte Werte von 8,4 Jahren in der Altenpflege und 13,7 Jahren in der Krankenpflege. Was sich aber klar abzeichnet: Krankenpfleger halten in der Tendenz länger durch als Altenpfleger. Und wer seinen Beruf wechselt, tut dies in den ersten fünf Jahren nach Ausbildungsende. Eine Untersuchung aus Sachsen-Anhalt deutet darauf hin, dass ein Teil der ehemaligen Altenpfleger immerhin in ähnlichen Berufen verbleibt. Doch zeigen die Erkenntnisse: Obwohl gerade in der Altenpflege die Ausbildungszahlen von einem Rekord zum nächsten eilen, muss mehr getan werden, um die Leute im Beruf zu halten. Heimleiter Jogerst-Ratzka erlebt immer wieder, dass Altenpfleger spätestens mit Ende 50 sagen: Ich muss etwas anderes machen.

Auch Christina Freudenstadt aus Köln hat lange mit der Frage gehadert, ob sie ihrem Beruf die Treue halten soll. „Dabei ist die Pflege wirklich mein Leben. Ich bin bei meiner Oma aufgewachsen, die Köchin in einem Altenheim war. Ich habe dort gespielt, ausgeholfen und irgendwann war klar, dass ich mir keinen anderen Beruf vorstellen kann.“ Mittlerweile aber passen die Dienstpläne nur noch schlecht dazu, dass sie sich auch gut um ihre vier Jahre alte Tochter kümmern möchte. „Das fällt mir immer schwerer, wenn ich um vier Uhr morgens aufgestanden bin, weil ich um sechs beim ersten Patienten sein muss.“ Auch Rückenprobleme machen ihr zu schaffen.

Letztlich entschied sie sich nicht gegen den Beruf, sondern für die Flucht nach vorne: Sie ist in den letzten Zügen einer Weiterbildung zur Pflegedienstleitung. „Das ist dann mehr Büroarbeit, und ich kann gleichzeitig ein paar Dinge umsetzen, die aus meiner Sicht den Alltag ein kleines bisschen besser machen würden“, sagt sie. Etwa Hilfen wie Lifter, Aufstehhilfen oder Tücher zum Bewegen von Bettlägerigen häufiger und besser einzusetzen. Oder die Dienstplanung möglichst intelligent zu gestalten. „Aber selbstverständlich ist das selbst bei einem gut gemanagten Pflegedienst immer noch schwierig, weil die Personalschlüssel so auf Kante genäht sind.“ Aus Sicht einer künftigen Pflegedienstleitung hat sie dabei vor allem Respekt von dem „neuen Selbstbewusstsein“ der Nachwuchskräfte. „Sie recherchieren ihre Rechte bei Google, pochen bei der Dienstplanung akribisch darauf, und wenn man ihnen mal nicht entgegenkommt, sind sie eben weg, bei der Konkurrenz oder in einem ganz anderen Job.“

Fachleute wie Sozialwissenschaftler Sell sind deshalb überzeugt: Das Einzige, was wirklich helfen würde, wäre eine Art nationaler Pflegepakt. Nachdem das Image der Pflege so heruntergekommen sei, könne nun nur noch eine klare Botschaft der Politik etwas nützen: Wir haben verstanden. Allen Beteiligten müsse aber klar sein, dass die Kosten für mehr Pflegekräfte und höhere Gehälter im jetzigen System die Pflegebedürftigen tragen müssten, sagt Sell. Zwar soll die Kosten für die nun vereinbarten 8000 neuen Stellen die Krankenversicherung tragen. Das aber ist ja nur der erste Schritt. Und weil die Pflegeversicherung eine Teilkasko-Versicherung ist, dürften die Kosten für viele der weiteren geplanten Schritte auch bei den Pflegebedürftigen ankommen.

Als kontraproduktiv könnte sich seiner Ansicht nach die in der abgelaufenen Legislaturperiode beschlossene Reform der Ausbildungsberufe in der Pflege erweisen. Kranken-, Kinderkranken- und Altenpfleger sollen künftig in den ersten beiden Ausbildungsjahren gemeinsam lernen und sich erst im dritten Jahr auf einen Bereich spezialisieren. Das aber könne dazu führen, dass viele Auszubildende, die ursprünglich in die Altenpflege wollen, sich dann doch für die besser bezahlte Krankenpflege entscheiden, sagt Sell. Während Union und SPD darauf setzen, dass die höhere Durchlässigkeit zwischen den einzelnen Pflegeberufen deren Attraktivität steigert, hatten schon vor Beschluss der Reform viele Seiten Bedenken angemeldet.

Immer wieder werden auch Hoffnungen laut, Pfleger aus dem Ausland könnten helfen, den großen Bedarf in der Pflege zu decken. Die Bundesagentur für Arbeit beispielsweise hat vor einiger Zeit die 1000. Fachkraft begrüßt, die über ihr Projekt „Triple Win“ aus den Philippinen nach Deutschland gekommen ist. Solche Programme könnten zwar einzelnen Einrichtungen helfen, insgesamt dann aber doch nur punktuell Entlastung bieten, sagt Sell. Zum Vergleich: Nach Angaben des Deutschen Pflegerates arbeiten in Deutschland zwischen 1 und 1,2 Millionen Pflegekräfte. Das Bundesinstitut für Berufsbildung geht davon aus, dass bis 2035 in Deutschland rund 270000 Fachkräfte in Pflege- und Gesundheitsberufen fehlen werden.

Die Situation ist so verfahren, dass selbst Appelle, wieder positiver über den Beruf zu sprechen, auf Twitter einen Shitstorm provozieren können. So geschehen in dieser Woche unter #twitternwierueddel. Der CDU-Politiker Erwin Rüddel hatte gefordert, dass Pflegekräfte positiver über ihren Job berichten sollten. In beißendem Sarkasmus schreiben seither Pflegekräfte auf Twitter von den negativen Seiten. Das klingt dann etwa so: „Wenn du morgens um 7.00 Uhr die liebe, alte Dame auf der Toilette sitzend findest, weil die Nachtschwester ihr um 02.08 Uhr gesagt hat, sie komme gleich wieder. Und sie es vor lauter Arbeit vergessen hat.“

Christina Freudenstadt dagegen ist überzeugt: „Das Image des Berufs ist schlechter als die Realität. Im Internet liest man eben hauptsächlich von den Skandalen.“ Dabei gebe es sie ja, die schönen Seiten. Die Dankbarkeit der Patienten. Die Verbesserungen in der Lebensqualität. „Wenn man wochenlang eine Wunde versorgt hat und eines Tages sieht, dass sie tatsächlich zu ist – das ist einfach ein super Gefühl.“

Mann, was bin ich großartig!

F.A.S. vom 1812.2016

Die meisten Menschen glauben, sie seien besser als die anderen. Das kann einen teuer zu stehen kommen. An der Börse und im richtigen Leben. Von Ulrike Malmendier und Axel Ockenfels

Gehören Sie zu den 30 Prozent sichersten Autofahrern? Vermutlich schon. Jedenfalls in Ihrer Selbsteinschätzung. In einer amerikanischen Studie gaben jedenfalls 83 Prozent der Befragten an, zu den 30 Prozent sichersten Fahrern zu gehören. In einer anderen Studie gaben 93 Prozent an, besser als ein Fahrer mit mittleren Fähigkeiten zu fahren. Ähnlich zuversichtliche Antworten erhält, wer nach einer Selbsteinschätzung bezüglich Humor und physischer Attraktivität der Befragten fragt. Nur: Wie ist es möglich, dass die meisten Menschen besser Auto fahren und attraktiver sind als alle anderen Menschen? Die Antwort ist: Es ist nicht möglich – aber Menschen neigen zur Selbstüberschätzung.

Selbstüberschätzung ist ein Phänomen, das viele Menschen betrifft, Laien wie Experten. Die Folgen werden in der Literatur als überwiegend negativ bis katastrophal dargestellt. Feldherren bekriegen sich auf dem Schlachtfeld, Streithähne vor Gericht und Tarifparteien beim Streik, weil beide Seiten davon überzeugt sind, besser als der jeweilige Kontrahent aufgestellt zu sein. Und auch bei alltäglichen Entscheidungen kann Selbstüberschätzung eine wichtige Rolle spielen.

Selbstüberschätzung bezüglich der eigenen Willensstärke kann beispielsweise erklären, warum viele Menschen viel Geld für die Mitgliedschaft in einem Fitnessclub bezahlen, obwohl sie diesen nur selten besuchen. Eine Untersuchung zeigt, dass die Mitglieder eines Fitnessclubs in Neuengland im Durchschnitt 40 Prozent der Kosten sparen könnten, wenn sie nur auf die monatliche Mitgliedschaft verzichteten und stattdessen bei jedem Besuch den Tagespreis gezahlt hätten. Solche Fehleinschätzungen werden durch geschickte Preisstrategien der Firmen ausgebeutet. Da die zukünftige Willensstärke systematisch überschätzt wird, bieten die Clubs einen unlimitierten kostenlosen Zugang für vergleichsweise hohe Mitgliedsgebühren an, der sich am Ende für die meisten doch nicht lohnt. Oder Banken bieten ihren sich selbst überschätzenden Kunden die Kontoführung kostenlos, aber den Überziehungskredit für horrende Zinsen an.

Selbstüberschätzung gibt es auch an der Börse. Oft ist es klug, sich mit Finanzmarktgeschäften zurückzuhalten. Wenn mein Handelspartner mein Kauf- oder Verkaufsangebot für ein Wertpapier annimmt, bedeutet dies zuweilen, dass er etwas über den Wert des Papiers weiß, das ich nicht weiß. Nur wenn die Einschätzungen über den Wert des Papiers voneinander abweichen, kann es zu einem Geschäft kommen. Wenn also mein Handelspartner freudig dem Geschäft mit mir zustimmt, sollte mich das stutzig machen, und ich sollte mein Angebot überdenken: Die Information, dass andere mein Angebot für ein akzeptables Geschäft halten, macht es bereits weniger attraktiv für mich. Allerdings neigen Menschen dazu, ihren eigenen Informationen mehr zu vertrauen als denen der anderen (die sich im Preis widerspiegeln). Auch dies ist eine Form der Selbstüberschätzung. Sie vergrößert den Unterschied der Bewertung von Wertpapieren. Die Folge ist, dass im Vergleich zu rationalem Handel zu viel gehandelt wird.

Die Daten scheinen dies zu bestätigen. Viele empirische Studien zeigen, dass Bankkunden, die ihr Aktiendepot oft umschichten, nach Abzug der Handelskosten geringere Renditen erzielen als Bankkunden, die sich passiv verhalten. Da Männer tendenziell häufiger handeln als Frauen, ist das finanzielle Ergebnis von Männern folglich oft auch schlechter. Auch zeigt sich, dass die Selbsteinschätzung über die Zeit kaum realistischer wird. Ein Grund ist, dass Menschen dazu neigen, den Erfolg ihren eigenen Fähigkeiten zuzuschreiben, aber für Misserfolge die unglücklichen Zustände verantwortlich zu machen. Dies erklärt auch, warum Bankkunden nach Erfolgen mehr handeln als nach Misserfolgen.

Selbstüberschätzung kann auch für die Bildung von Preisblasen eine zentrale Rolle spielen. In Untersuchungen des Finanzmarkthandels im Labor entstehen Preisblasen selbst dann, wenn alle Händler perfekt über den Wert der gehandelten Papiere informiert sind. Es mag zwar dumm sein, Papiere zu halten oder zu kaufen, wenn der Preis dieser Papiere für alle sichtbar über den sogenannten wahren Wert hinausgeht. Aber solange die anderen noch dümmer sind und man nur einen Tick früher als die anderen wieder aussteigt, kann man eine Menge Geld verdienen, wenn man die Blase reitet. Selbstüberschätzung erklärt, dass viele diese riskante Wette eingehen, obwohl natürlich nicht alle schlauer als alle anderen sein können. Vielleicht überschätzen sich Finanzmarktakteure sogar besonders stark. Menschen, die glauben, schlauer zu sein als der Markt (also als die anderen), besitzen den größten Anreiz, in den Handel an den Finanzmärkten einzusteigen.

Auch Spitzenmanager sind nicht vor Selbstüberschätzung gefeit. Vorstandsvorsitzende erhalten als Teil der Vergütung oft Aktienoptionen ihres Unternehmens. Das Ausmaß der Selbstüberschätzung kann dann daran gemessen werden, ob die Manager ihre Aktienoptionen nach ein paar Jahren ausüben und so ihr Vermögen diversifizieren oder ob sie die Ausübung hinauszögern und alles auf ihr Unternehmen setzen. Wer verzögert, scheint der Meinung zu sein, dass das eigene Unternehmen noch unterbewertet ist oder sehr bald überdurchschnittlich an Wert gewinnt. Studien zeigen, dass Vorstandsvorsitzende, die so die Ausübung ihrer Aktienoptionen verzögern, andere Investitionsentscheidungen für ihr Unternehmen treffen als diversifizierende Vorstandsvorsitzende. Sie neigen dazu, die Profitabilität ihrer eigenen Investitionsentscheidungen zu überschätzen, einschließlich der Profitabilität von Firmenübernahmen.

Die Neigung zu riskanten Überinvestitionen und „Merger Mania“ wird lediglich durch einen Nebeneffekt der Selbstüberschätzung begrenzt – die parallele Unterschätzung der zu erwartenden Finanzierungskosten. Da Kapitalgeber in der Regel weniger von der zukünftigen Profitabilitat zu überzeugen sind, verlangen sie entsprechend hohe Zinsen oder anderweitige Kompensation. Diese extern angebotenen Kapitalkosten erscheinen dem Vorstandsvorsitzenden dann zu hoch. Investitionen hängen deshalb stark davon ab, ob die dafür nötigen Mittel mit unternehmensinternen Mitteln aufgebracht werden können oder nicht.

Empirische Untersuchungen belegen diese Hypothesen. Sie zeigen, dass sich selbst überschätzende Spitzenmanager zu viel investieren und dass sie bei Firmenzukäufen zu viel zahlen – jedenfalls, wenn ausreichend interne Finanzmittel zur Verfügung stehen. Zudem zeigt sich analog zu dem Verhalten von privaten Investoren in Finanzmärkten, dass Spitzenmanager zu mehr Fehlern verleitet werden, wenn die Selbstüberschätzung zuvor durch Erfolge bestärkt wurde.

Die wissenschaftliche Literatur beschäftigt sich ganz überwiegend mit den negativen Seiten der Selbstüberschätzung. Dies führt einige Forscher zu der Frage, wie sie Menschen die Selbstüberschätzung austreiben könnten. Doch die Tatsache, dass Selbstüberschätzung ein weitverbreitetes und robustes Phänomen ist, legt nahe, dass es auch positive Auswirkungen gibt. Selbstvertrauen ist eine tolle Sache. Wir wollen, dass Entscheider in verantwortlichen Positionen sich sicher fühlen und Sicherheit ausstrahlen und so gute Ergebnisse erreichen.

Doch auch wenn aus Selbstvertrauen Selbstüberschätzung wird, muss dies noch nicht in jedem Kontext schlecht sein. Eine Studie zeigt beispielsweise, dass Firmen, die auf Innovation und Wandel setzen, sich selbst überschätzende Manager bevorzugt einstellen. Solche Menschen sind möglicherweise in manchen Kontexten auch zielstrebiger und risikofreudiger. Wer weiß, vielleicht wäre ohne Selbstüberschätzung auch die Wahl des amerikanischen Präsidenten anders ausgegangen. Die Kunst ist, seine Selbstüberschätzung klug und dosiert einzusetzen. Doch die Forschung zeigt: Nicht allen gelingt dies.

Ulrike Malmendier ist Ökonomie-Professorin an der University of California in Berkeley. Axel Ockenfels ist Ökonomie-Professor an der Universität zu Köln.
Geldirrtümer Folge 10

Nachfrage nach Pflegedienstleistungen steigt deutlich an

CARE Invest 06.12.2016

Immer mehr Menschen in Sachsen-Anhalt und Thüringen bekommen Leistungen aus der Pflegeversicherung. Das zeigen die Daten der neuesten Pflegestatistiken, die heute von den Statistischen Landesämtern vorgelegt wurde. Nur etwa die Hälfte der Menschen mit Pflegebedarf bekommt professionelle Unterstützung.
Zum Jahresende 2015 erhielten 99.119 Personen im Land Sachsen-Anhalt Leistungen aus der Pflegeversicherung. Das entspricht einem Anstieg von 7,3 Prozent (6.703 Pflegebedürftige) gegenüber dem Berichtsjahr 2013. Pflegerische Leistungen wurden 1999 von jeder 40. Person beansprucht, im Berichtsjahr 2015 betraf dies schon jeden 23. Einwohner/in. 64,4 Prozent (63.859) aller Pflegebedürftigen waren weiblich. Dies geht aus den Ergebnissen der neuesten Pflegestatistik hervor, die das Landesamt heute in Halle vorgelegt hat.
Die Mehrheit der Pflegebedürftigen (83.233 Pflegebedürftige, 84,0 %) war 65 Jahre und älter. Aufgrund ihrer höheren Lebenserwartung stellten die Frauen mit 68,3 Prozent (56.878 weibliche Pflegebedürftige) den größeren Anteil der Pflegebedürftigen dieser Altersgruppe.
In Sachsen-Anhalt wurden Ende 2015 insgesamt 25.935 Pflegebedürftige (26,2%) durch 564 ambulante Pflegedienste versorgt. Das waren 30 Dienste (5,6%) mehr als im Berichtsjahr 2013. Es waren 10.746 Personen beschäftigt, darunter 9.821 Frauen (91,4%). Gegenüber 2013 erhöhte sich die Anzahl der durch ambulante Pflegedienste betreuten Pflegebedürftigen um 2.904 Personen (12,6%) und die der dort Beschäftigten um 972 (9,9%).
In den 560 stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheimen) wurden 28.961 (29,2%) pflegebedürftige Menschen vollstationär versorgt. Die Anzahl der Pflegeheime erhöhte sich um 43 Einrichtungen (8,3%) gegenüber der vorangegangenen Erhebung. Bei den vollstationär versorgten Pflegebedürftigen war ein Anstieg um 678 Personen (2,4%) zu verzeichnen. In den stationären Pflegeeinrichtungen waren 21.089 Personen beschäftigt, 1.018 (5,1%) mehr als am Jahresende 2013.
Darüber hinaus erhielten 44.223 (44,6%) pflegebedürftige Personen Ende 2015 ausschließlich Pflegegeld, um die häusliche Pflege, die in der Regel durch Angehörige übernommen wird, sicherzustellen.
Durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen wurden 63,2 Prozent (16 383 Pflegebedürftige) der ambulant versorgten Pflegebedürftigen als erheblich pflegebedürftig (Pflegestufe I), 30,1 Prozent (7 807 Pflegebedürftige) als schwerpflegebedürftig (Pflegestufe II) und 6,7 Prozent (1 745 Pflegebedürftige) als schwerstpflegebedürftig (Pflegestufe III) eingestuft.
Von den vollstationär versorgten Pflegebedürftigen wurden 34,6 Prozent (10.022 Pflegebedürftige) in die Pflegestufe I, 45,3 Prozent (13.108 Pflegebedürftige) in die Pflegestufe II und 19,3 Prozent (5.600 Pflegebedürftige) in die Pflegestufe III eingestuft. Bei einem Anteil von 0,9 Prozent (231 Pflegebedürftige) konnte noch keine Einstufung vorgenommen werden.
Auch in Thüringen sind mehr Menschen auf Pflege angewiesen. Am 15.12.2015 waren 94.280 Einwohner Thüringens pflegebedürftig im Sinne des SGB XI. Das waren laut Mitteilung des Thüringer Landesamtes für Statistik 7.391 Personen bzw. 8,5 Prozent mehr als Ende 2013. Im Vergleich zum Jahresende 1999, dem Jahr der Einführung der Pflegestatistik, ist die Zahl der Pflegebedürftigen um 56,5 Prozent gestiegen. Gemessen an der Thüringer Gesamtbevölkerung war damit Ende 2015 jeder 25. Thüringer Bürger pflegebedürftig, Ende 1999 war es noch jeder 40. Thüringer.
Knapp zwei Drittel der Pflegebedürftigen (60.719 Personen bzw. 64,4%) waren Frauen. Während 5,5 Prozent der weiblichen Thüringer Bevölkerung von Pflegebedürftigkeit betroffen waren, waren es bei den Männern 3,1 Prozent.
Durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung wurden 54.142 Personen bzw. 57,4 Prozent der Pflegestufe, 30.004 Personen bzw. 31,8 Prozent der Pflegestufe II und 10.058 Personen bzw. 10,7 Prozent der Pflegestufe III zugeordnet. Bei weiteren 76 Männern und Frauen (0,1%) war die Einstufung zum Erhebungsstichtag 15.12.2015 noch nicht abgeschlossen.
Bei 40.740 Personen (43,2%) lag zusätzlich eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vor. Diese Personen sind auf Grund von demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen auf eine besondere Betreuung angewiesen.
Ende 2015 wurden 46 537 Pflegebedürftige zu Hause ausschließlich durch Familienangehörige oder
Bekannte versorgt. Ihr Anteil an den Pflegebedürftigen insgesamt betrug 49,4 Prozent. Im Jahr der Einführung der Pflegestatistik 1999 betrug dieser Anteil noch 56,1 Prozent.
Weitere 23.185 Männer und Frauen (24,6%) wurden von einem der 432 ambulanten Pflegedienste und 24.558 Thüringer (26%) in einem der 457 Pflegeheime vollstationär betreut.

 

Wie krank ist unser Gesundheitssystem?

FAZ am Sonntag 16.10.2016
Die Krankenkassen verführen Ärzte, die Patienten kränker zu machen, als sie sind. Der Skandal hat System. Von Dyrk Scherff
Es war eine harte Woche für Jens Baas. Nach seinem Interview in der F.A.S. am vergangenen Sonntag prasselte es heftig auf den Chef der größten gesetzlichen Krankenkasse Deutschlands, der TK, ein. Nachdem er zugegeben hatte, dass Krankenkassen die Ärzte zu schwerwiegenderen Diagnosen drängten, wollten erst einmal alle Medien Genaueres wissen. Dann ging AOK-Chef Martin Litsch auf ihn los. Schließlich gelten die Ortskrankenkassen als die Gewinner dieser Praxis. Die Deutsche Stiftung Patientenschutz kündigte sogar an, gegen die TK und andere Kassen zu klagen. Und schließlich verlangte das Bundesversicherungsamt Aufklärung, wie das bei der TK selbst abläuft. Falls nun Unregelmäßigkeiten festgestellt werden, muss die TK Gelder zurückzahlen und es drohen Strafen. Sogar Baas selbst kann in persönliche Vorstandshaftung genommen werden.

Die Nachfragen waren zu erwarten, schließlich ist vieles noch unklar nach dem Interview von Baas. Wie genau funktioniert diese Schummelei? Und warum ist das überhaupt möglich? Zeigt das nicht, wie krank die Finanzierung unseres ganzen Gesundheitssystems ist? Und leiden die Patienten am Ende darunter?

Schauen wir uns zunächst einmal die Vorwürfe von Baas genauer an. Er sagt, es sei ein Wettbewerb zwischen den Kassen darüber entstanden, wer es schafft, die Ärzte dazu zu bringen, für die Patienten möglichst viele Diagnosen zu dokumentieren. Aus einem leichten könnte dadurch auf dem Papier ein schwerer Bluthochdruck, aus einer depressiven Verstimmung eine Depression werden. Die Kassen berieten die Ärzte entsprechend und zahlten eine Prämie für ein entsprechendes Codieren, wie das unter Fachleuten heißt. Das können mehr als 40 Euro pro Fall sein. Insgesamt sollen die Kassen nach Ansicht von Jens Baas seit 2014 eine Milliarde Euro dafür bezahlt haben. Für die Kassen lohnt sich das. Sie bekommen bis zu 1000 Euro mehr im Jahr pro Fall.

Das Geld stammt aus dem Gesundheitsfonds, der alle Beiträge der Mitglieder und Arbeitgeber, aber auch die Zahlungen der Rentenversicherung (für die Rentner) und dem Bundeshaushalt bekommt und dann an die Kassen verteilt. 200 Milliarden Euro bewegt dieser Gigant jedes Jahr. Er tut das aber nicht einfach nach den tatsächlich entstandenen Aufwendungen der Kassen. Sondern er ermittelt aus den Angaben aller Kassen die Durchschnittskosten für die Behandlungen einzelner Krankheiten. Damit sollen die Kassen angeregt werden, die Behandlungen möglichst günstig durchzuführen. Wer hohe Kosten produziert, bekommt sie nicht höher erstattet.

Dann startet der Fonds einen großen Finanzausgleich zwischen den Kassen, der Nachteile einzelner Versicherungen mit einer gesundheitlich anfälligen Mitgliederstruktur beseitigen soll. Er ist das eigentliche Problem, denn er schafft die Anreize für die Manipulation von Abrechnungen.

Dieser Finanzausgleich ist Folge einer eigentlich ganz rühmlichen einschneidenden Veränderung im deutschen Gesundheitssystem vor mehr als 20 Jahren. Die Kassen sollten in einen möglichst scharfen Wettbewerb untereinander treten und dabei auch um die Höhe der Beiträge konkurrieren. Damit sollte die Versorgung der Patienten verbessert werden, der Versicherte mehr in den Mittelpunkt der Versicherungen rücken und die Kassen ihre Verwaltungen effizienter machen. Das hat zum Teil ganz gut geklappt, viele dieser Ziele wurden erreicht. In dieser Hinsicht genießt die deutsche Gesundheitsversorgung international einen guten Ruf.

Doch solch eine Konkurrenz führt zwangsläufig zu einem Problem: Die Kassen haben einen Anreiz, möglichst junge, gesunde Versicherte zu gewinnen, die wenig Ausgaben erfordern. Wer das schafft, kann mit niedrigen Beiträgen locken. Die Kassen mit den älteren und damit meist auch kränkeren Mitgliedern bleiben auf den hohen Kosten sitzen. Nun könnten die Kassen reagieren, indem sie von den Älteren und Kranken mehr Beitrag verlangen, so wie das die privaten Krankenversicherungen machen. Das widerspräche aber dem „Solidaritätsprinzip“ der gesetzlichen Kassen. Danach zahlen alle abhängig von ihrem Einkommen, niemand soll wegen seines Gesundheitszustandes diskriminiert oder sogar von der Versorgung ausgeschlossen werden.

Um trotzdem einen fairen Wettbewerb zwischen den Kassen zu gewährleisten, wurde ein riesiger hochbürokratischer Umverteilungsmechanismus geschaffen, der Risikostrukturausgleich. Er soll idealerweise dafür sorgen, dass Beitragsunterschiede zwischen Kassen nur noch durch unterschiedlich teure Verwaltungen bedingt sind, was den Druck hin zu mehr Effizienz erhöhen soll. Dazu bekommen Kassen mit vielen kranken Mitgliedern mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds als die Kassen mit vielen gesunden Versicherten. Aber genau das schafft den Anreiz, auf dem Papier möglichst viele kranke Versicherte zu „produzieren“.

Besonders lukrativ ist das für 80 ausgewählte Krankheiten, die häufig vorkommen. Sie werden jedes Jahr anhand der tatsächlichen Diagnosen der Kassen festgelegt. Für solche Krankheiten bekommen die Krankenkassen extra viel Geld aus dem Fonds. Hinzu kommen Zuschläge für spezielle Versorgungsprogramme für chronische Leiden wie Diabetes, in die sich die Patienten einschreiben können. Auch die sind lukrativ für die Kassen, weil oft mehr bezahlt wird als erforderlich. Andere Krankheiten werden nur mit der normalen Grundpauschale je Versichertem abgegolten, die von Alter und Geschlecht abhängt. Das heißt: Für Ältere gibt es mehr als für jüngere, weil zu erwarten ist, dass sie häufiger erkranken.

Auf Basis dieser Konstruktion haben die Kassen nun Anreizsysteme entwickelt, um möglichst viel Geld aus dem Fonds zu bekommen. Ärzte werden in „Betreuungsstrukturverträgen“ mit den Kassen dazu angehalten, richtig zu codieren, und mit einer Prämie dafür belohnt. Solche Verträge müssen nicht gleich illegal sein. „Die Ärzte geben oft die Standardcodierungen ein, obwohl der Fall schwerer ist. Weil das für sie einfacher und schneller ist oder sie es nicht genau wissen. Oder sie vergessen eine Codierung“, erklärt Gesundheitsökonom Jürgen Wasem. Da werde Insulin verschrieben, aber vergessen, die Diabetes-Behandlung anzugeben.

Dem Arzt schadet das nicht, er wird trotzdem von den Kassen in gleicher Höhe bezahlt. Aber die Kassen bekommen dann weniger Geld aus dem Gesundheitsfonds. „Solche Verträge zwischen Arzt und Kasse sind daher grundsätzlich notwendig und richtig.“ Ob dafür noch eine Prämie bezahlt werden sollte, darüber lässt sich streiten, schließlich sollte die richtige Codierung eine Selbstverständlichkeit sein. Das Problem: „Anreizsysteme bieten immer Risiken für Fehlanreize. Und die werden ausgenutzt“, sagt Wasem. „Das ist auch verständlich, denn wenn wir Kassen in den Wettbewerb schicken, müssen wir davon ausgehen, dass sie sich auch wettbewerblich verhalten.“ Dazu gehöre, möglichst viel Geld aus dem System zu erhalten.

So ist die Schwelle zum Betrug nicht weit. Die Kassen haben einen Anreiz, die Ärzte dazu zu bewegen, nicht nur richtig zu codieren, sondern die Patienten auf dem Papier noch kränker zu machen. So fällt auf, wie stark manche Diagnosen zulegen. Die TK selbst berichtet von einer Vervierfachung der gemeldeten Depressionen in den vergangenen vier Jahren. Deutschland wird auf dem Papier kränker. Das kann auch für die Patienten unangenehme Folgen haben. Wenn die falsche schwere Diagnose in die Patientenakte gelangt, könnten andere Ärzte oder Krankenhäuser, die darauf vertrauen, eine unpassende Therapie verordnen.

Solche Betrügereien sind ein Fall für die Aufsichtsbehörden. Bisher sind Verstöße kaum aufgefallen. Seit kurzem müssen die Kassen noch nicht einmal die Verträge zur Genehmigung vorlegen. Das Bundesversicherungsamt, das die Kassen beaufsichtigt, die in mindestens drei Bundesländern aktiv sind, nennt auf Anfrage lediglich 17 Fälle, die seit 2010 untersucht wurden. In elf Fällen wurde unrechtmäßig Einfluss auf das Codierverhalten der Ärzte genommen. Das erscheint wenig angesichts des vermuteten Ausmaßes der Schummeleien.

Die regionalen Kassen werden von den Landessozialministerien überwacht. Ihnen wird vorgeworfen, weniger streng zu überwachen. Schließlich hängen auch Arbeitsplätze am Wohlergehen dieser Kassen. Und gemeinsame Gesundheitsprojekte mit dem Ministerium schweißen zusammen. „Es existieren deutliche Unterschiede in der Strenge der Aufsichtsbehörden. Es gibt auch zwischen ihnen einen Wettbewerb“, sagt Gesundheitsökonom Jürgen Wasem.

Und wie kommt man da raus? Man könnte die Aufsicht zum Teil zentralisieren, zum Beispiel in Bezug auf Finanzfragen. Eine komplette Konzentration beim Bundesversicherungsamt würden die Länder aber sicher nicht mitmachen. Der Spitzenverband der Kassen selbst fordert, dass endlich Codierrichtlinien für die Ärzte per Gesetz eingeführt werden. Das könnte die Unsicherheit der Ärzte über die korrekte Codierung mindern und sie weniger anfällig für „Empfehlungen“ der Kassen machen. Und schließlich könnten im Risikostrukturausgleich auch die Krankheiten anders gewichtet werden. Dann würde es mehr Geld für besonders teure Krankheiten geben, die weniger manipulationsanfällig sind als die Volkskrankheiten, die bisher höher gewichtet sind. Das hatten Wissenschaftlicher der Bundesregierung schon vor vielen Jahren empfohlen und vor den jetzigen Auswüchsen gewarnt. Doch die Politik wollte es anders. Weiterlesen

Technikmarkt: Das könnte eine interessante Investition sein.

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Arbeitsmarkt Gesundheitswesen

CareInvest 27.01.2016. Zum 31. Dezember 2014 waren rund 5,2 Mio. Menschen in Deutschland im Gesundheitswesen tätig. Wie das Statistische weiter mitteilt, waren das rund 102 000 oder Bundesamt (Destatis) 2,0% mehr als Ende 2013. Der positive Beschäftigungstrend der letzten fünf Jahre setzte sich damit auch 2014 weiter fort. Zwischen 2009 und 2014 wuchs die Zahl der Beschäftigten im Gesundheitswesen um insgesamt 476 000 Personen oder 10,0%. Zusätzliche Arbeitsplätze gab es 2014 besonders in medizinischen Gesundheitsberufen (+ 58 000 oder + 2,1%): Hier ist die Beschäftigtenzahl vor allem in den Berufen der Gesundheits- und Krankenpflege, des Rettungsdienstes und der Geburtshilfe (+ 21 000 oder + 2,0%), der Arzt- und Praxishilfe (+ 13 000 oder + 2,0%), der nichtärztlichen Therapie und Heilkunde (+ 9 000 oder + 2,5%) sowie der Human- und Zahnmedizin (+ 9 000 oder + 2,1%) gewachsen. Altenpflege Darüber hinaus ist im Vergleich zum Vorjahr die Zahl der Beschäftigten in Berufen der (+ 21 000 oder + 4,0%) und in anderen Berufen des Gesundheitswesens (+ 19 000 und + 1,2%) gestiegen. Am Jahresende 2014 arbeiteten gut drei Viertel der Beschäftigten (77,0%) in ambulanten und Im Jahr 2014 erhöhte sich das (teil-)stationären Einrichtungen des Gesundheitswesens. Personal in ambulanten Einrichtungen überdurchschnittlich stark in der ambulanten Pflege (+ 16 000 oder + 5,1%), in den Praxen sonstiger medizinischer Berufe (+ 17 000 oder + 3,7%); hier arbeiten beispielsweise Physio- sowie Ergotherapeutinnen und -therapeuten) und im Einzelhandel mit Gesundheitsprodukten (+ 4 000 oder + 3,5%). Ein unterdurchschnittliches Beschäftigungswachstum gab es in allen (teil-)stationären Einrichtungen: In Krankenhäusern stieg die Zahl der Beschäftigten um 14 000 oder 1,2% und in der (teil-)stationären Pflege um 8 000 oder 1,3% sank das Personal leicht (– 1 000 oder – 0,5%). oder geringfügig beschäftigt . In Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen Von den rund 5,2 Millionen Beschäftigten im Gesundheitswesen war die Hälfte (50,2%) teilzeit. Die Zahl der auf die volle tarifliche Arbeitszeit umgerechneten Beschäftigten, die so genannten Vollkräfte, lag im Jahr 2014 bei rund 3,8 Millionen

CARE Invest vom 12.01.2016: Branche Pflege und Soziales ist Jobmotor Nummer 1

Die Branche Pflege und Soziales verzeichnete im Oktober 2015 laut Arbeitsmarktbericht Dezember 2015 der Bundesagentur für Arbeit mit +93.000 sozialversicherungspflichtigen Beschäftigten gegenüber dem Vorjahr den absolut größten Zuwachs aller Branchen in Deutschland.
Die Branche Pflege und Soziales lag damit vor dem Handel (+83.000), Sonstige wirtschaftliche Dienstleistungen (+75.000) sowie Qualifizierte Unternehmensdienstleistungen (+69.000). Insgesamt wuchs die sozialversicherungspflichtige Beschäftigung um 713.000 in diesem Zeitraum. „Jede siebte neue sozialversicherungspflichtige Beschäftigung ist im letzten Jahr im Bereich Pflege und Soziales entstanden. Damit ist diese Branche Jobmotor Nummer eins in Deutschland“, erklärte dazu Rainer Brüderle, Präsident des bpa Arbeitgeberverbandes. „In der Pflege entstehen die sichersten Arbeitsplätze der nächsten Jahrzehnte. Es steht also besser um die Berufsaussichten im Pflege- und Sozialbereich als es von vielen Seiten oft suggeriert wird, wenn hier einerseits immer mehr Jobs entstehen und sich andererseits immer mehr Menschen für genau diesen Beruf entscheiden.“
Der Vize-Präsident des bpa Arbeitgeberverbandes, Bernd Meurer: „Seit Jahren gehört unsere Branche zu den Wachstumsmotoren in Deutschland. Es wäre an der Zeit, dass wieder mehr über die Berufschancen im Bereich der Pflege gesprochen wird. Statt ständig über die Arbeitsbedingungen in der Pflege zu lamentieren, sollten sich Politik und Berufsverbände mehr mit den Rahmenbedingungen der Pflegenden und der zu Pflegenden beschäftigen.“
„Die Zahlen machen deutlich, dass wir jenseits von Fragen wie Entbürokratisierung und ähnlichem, wieder mehr über den Wert der Pflege in unserer und für unsere Gesellschaft sprechen müssen. Es läuft doch tatsächlich etwas schief, wenn Leistungen der Pflege deutlich schlechter vergütet werden als andere vergleichbare Dienstleistungen. So ist jeder bereit, für die Anfahrt eines Handwerkers 35 Euro zu bezahlen, für die Anfahrt eines Pflegedienstes werden aber oft nur 3,70 Euro vergütet. Wer also in Sonntagsreden über die Pflege spricht, sollte sich auch von Montag bis Freitag um eine entsprechende und wertschätzende Vergütung kümmern“, so Rainer Brüderle..